明代陈实功《外科正宗·肺痈论》根据本病病机演变及证候表现,提出的初起在表者宜散风清肺,已有里热者宜降火抑阴,成脓者宜平肺排脓,脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则对后世分期论治影响较大;清代沈金鳌《杂病源流犀烛》力主以“清热涤痰”为原则;喻昌《医门法律》指出“肺痈由五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺,肺受火热熏灼,即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈”,并倡议“以清肺热、救肺气”为要法,“清一分肺热,即存一分肺气”。
张璐《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证乘初起时,极力攻之,庶可救疗”,“慎不可用温补保肺药,尤忌发汗伤其肺气,往往不救”。近代医家大多按肺痈的病机演变分期论治,着重加强清热解毒消痈之力,提高了临床疗效。【病因病机】 肺痈发病的主要原因为感受外邪,内犯于肺,或因痰热素盛,熏灼肺脏,以致热壅血瘀,蕴酿成痈,血败肉腐化脓。
一、病因 1.感受风热 多为风热上受,自口鼻或皮毛侵犯于肺。或因风寒袭肺,未得及时表散,内蕴不解,郁而化热,《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》主要从外因立论,认为本病的形成,是因“风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”。《张氏医通·肺痈》曾说:“肺痈者由感受风寒,未经发越,停留胸中,蕴发为热。
”肺脏受邪热熏灼,肺气失于清肃,血热壅聚所致。2.痰热素盛 平素嗜酒太过,或恣食辛辣煎炸炙煿厚味,酿湿蒸痰化热,熏灼于肺。或肺脏宿有痰热,以及他脏痰浊瘀热蕴结日久,上干于肺,形成肺痈。《张氏医通·肺痈》说:“或夹湿热痰涎垢腻,蒸淫肺窍,皆能致此。”如宿有痰热蕴肺,复加外感风热,内外合邪,则更易引发本病。
《医宗金鉴·外科心法要诀》曾指出:“此症系肺脏蓄热,复伤风邪,郁久或痈。”尤其是劳累过度,正气虚弱,则卫外不固,外邪容易侵袭,导致原有内伏之痰热郁蒸,成为致病的重要内因。如《寿世保元·肺痈》说:“盖因调理失宜,劳伤血气,风寒得以乘之。寒生热,风亦生热,壅积不散,遂成肺痈。”二、病机 本病病位在肺。总属邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血互结,酝酿成痈,血败肉腐,肺损络伤,脓疡溃破外泄。
其病理主要表现为邪盛的实热证候。脓疡溃后方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础,主要在于血瘀。血瘀则热聚,血败肉腐酿脓。正如《灵枢·痈疽》所说:“荣卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓。”《医门法律·肺痿肺痈门》亦谓:“肺痈属在有形之血。
”《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念:“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓。”肺痈的病理演变过程,可以随着病情的发展、邪正的消长,表现为初期(表证期)、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。初期因风热(或风寒)之邪侵袭卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫同病,蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证;成痈期为邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒浸淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成痈,表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候;溃脓期,痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,继而肺损络伤,脓疡内溃外泄,排出大量腥臭脓痰或脓血痰;恢复期,脓疡溃后,邪毒渐尽,病情趋向好转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤气耗的病理过程。
随着正气的逐渐恢复,病灶趋向愈合。溃后如脓毒不净,邪恋正虚,每至迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性。《张氏医通·肺痈》曾说:“肺痈溃后,脓痰渐稀,气息渐减,忽然臭痰复甚,此余邪未尽,内气复发……但虽屡发,而势渐轻,可许收功,若屡发而痰秽转甚,脉形转疾者,终成不起也。”凡患本病如能早期确诊,及时治疗,在初期即可阻断病情的发展不致成痈;若在成痈期能使痈肿得到部分消散,则病情较轻,疗程较短。
老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之,因正气虚弱,或肺有郁热,需防其病情迁延不愈或发生变化。【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据 1.临床表现 发病多急,常突然寒战高热,咳嗽胸痛,咯吐黏浊痰,经旬日左右。咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热遂降,病情好转,经数周逐渐恢复。如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血臭痰,低热,消瘦,则为转成慢性。